טופס

היסטוריית התפתחות המחלה (מתי, היכן וכיצד החלה), התסמינים הקליניים, אופי התסמינים, מועד הופעתם, תדירות הופעתם, מה מקל על המצב, מה מחמיר את התסמינים, קיומם של תלונות נלוות, התפתחות המצב (ללא שינוי / החמרה / שיפור).

אם יש ברשותכם, צרפו עותקים של תוצאות הבדיקות, הבירורים והחוות הדעת הרפואיות.

רפואה קונבנציונלית, רפואה משלימה ותרופות

ציינו את המחלות שסבלתם מהן בילדותכם

ציינו מחלות תורשתיות ידועות בקרב קרובי משפחה

אנא ציינו אם עברתם אשפוזים, ניתוחים או פציעות, וציינו את השנה המשוערת